Mod. A/3

Al Dirigente Scolastico

                                                                     Istituto Comprensivo di Agordo

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 2 L.4 gennaio 1968, n.15, modificato dall’art.3 Legge 15 maggio 1997, n. 127)

Il/la sottoscritt__ ______________________________________ in servizio a tempo determinato/indeterminato in qualità di docente/A.T.A. presso la Scuola _______________________di ______________________________ consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non rispondente al vero

Dichiara

che ne_ giorn__ ______________________________________________ intende assentarsi dal servizio per_____________________________________________________________________________________

Data,______________

Firma______________________