Mod. A/1bis

DICHIARAZIONE PER GODERE DELL’ASTENSIONE FACOLTATIVA PER MALATTIA DEL BAMBINO

(L.53/2000, art. 3, comma 2, punto 4)

per il coniuge del richiedente

___l___ sottoscritt_

__________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________(_______)

il ______________________,

in servizio presso ________________________________________________________________,

Via ________________________________________________ n. ________ cap ______________

Località ______________________Provincia ___________________

Tel. ______________________

Residente in via ______________________n. _______

Località ______________________________

Provincia ____________________ tel. _____________________________________________

DICHIARA

¨ di non usufruire dell’astensione facoltativa dal lavoro nello stesso periodo per il figlio/a

________________________________________________________________________________

¨ comunque di aver già goduto di gg. __________ di astensione facoltativa;

¨ di non essere lavoratore dipendente, e quindi non usufruisce dell’astensione facoltativa;

Data ___________________ _________________________

(firma)